Setembro Amarelo: Como prevenir o suicídio na Atenção Primária à Saúde?

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O suicídio pode ser definido como um ato deliberado executado pelo próprio indivíduo cuja intenção seja a morte, de forma consciente e intencional, mesmo que ambivalente, usando um meio que a pessoa acredite ser letal.

Existe também o comportamento suicida: desejo, pensamentos, ideações, planos e tentativas. É um fenômeno presente em todas as culturas em todas as épocas, com determinantes multifatoriais, envolvendo causas psicológicas, genéticas, culturais e socioambientais.

Suicídio e Atenção Primária

A Atenção Primária à Saúde (APS), como porta de entrada das pessoas ao sistema de saúde, deve ser capaz de identificar, abordar e manejar uma pessoa com comportamento suicida, além de trabalhar ativamente na prevenção.

A saúde mental é entendida como o resultado da interação de uma complexa série de fatores biológicos, psicológicos, familiares, espirituais e sociais. Entender amplamente a saúde mental é obrigatório para os profissionais que atuam na APS, por serem recurso daquela população, devido à alta prevalência de pessoas com este tipo de sofrimento. Deve ser abordada em todas as consultas, de forma longitudinal e em equipe. O método clínico centrado na pessoa (MCCP) contribui muito nesta avaliação e formação de vínculo.

São fatores de risco para o suicídio: tentativas prévias e doenças psiquiátricas associadas. Além disso, a OMS aponta três características psicopatológicas comuns no estado mental dos suicidas: ambivalência, impulsividade e rigidez.

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O desejo de viver e de morrer oscilam no pensamento da pessoa, já que existe uma urgência em livrar-se da dor e do sofrimento. Em geral, o ato é motivado por eventos negativos, e, mesmo que o impulso dure um curto período, pode ser suficiente para findar com a vida. A rigidez nos fala sobre a falta de perspectiva ou outras soluções: o pensamento de morrer permanece como única saída possível.

Podemos resumir a abordagem ao suicídio em cinco etapas, descritas abaixo.

Primeira etapa: identificar sinais de alarme

A pessoa pode não citar diretamente o desejo de tirar a própria vida, porém, falas que remetam a desespero, desesperança, desamparo e depressão (os famosos “4 Ds”) devem ser exploradas, investigadas e levadas a sério. Acreditar que o mundo “será melhor sem sua existência”, vontade de “sumir” ou de “dormir e não acordar mais” merecem minuciosa investigação.

Segunda etapa: comunicar adequadamente

Além do MCCP, que nos permite ouvir ativamente, levando em consideração os medos, expectativas, anseios e necessidades da pessoa, é preciso, uma vez identificados os sinais de alarme da etapa 1, avaliar aspectos mentais. São eles:

• Estado mental atual e pensamentos sobre morte e suicídio;
• Plano suicida atual – se a pessoa tem um plano, se tem os recursos necessários para efetivar o ato e se ela pensa em quando irá fazê-lo;
• Sistema de amparo social da pessoa – mapear pontos de apoio: familiares, amigos, cônjuge etc.

Falar a respeito de suicídio não coloca a ideia na cabeça das pessoas. Na verdade, trará alívio poder falar abertamente sobre os assuntos e questões com as quais estão se debatendo internamente, e, possibilitará reavaliar esse desejo e o plano, já que existe uma ambivalência nesta intenção. Exemplo de perguntas ativas que podem ser feitas durante a anamnese:

• Você tem planos para o futuro?
• Sua vida vale a pena ser vivida?
• A morte para você seria bem-vinda?
• Você tem pensado em se machucar, fazer mal a si mesmo ou pensado em morrer?
• Você tem algum plano específico para tirar sua vida?
• Você já fez alguma tentativa nos últimos tempos?

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Terceira etapa: classificar o risco

Etapa necessária para definir a conduta. Lembrando que mesmo na classificação de “baixo risco”, trata-se de uma pessoa que deverá ser acompanhada de perto, de preferência por equipe multiprofissional, com um ecomapa destacando suas fortalezas e fragilidades.

1. Baixo risco: pessoas com pensamentos suicidas e ideação de morte, porém sem ter um plano elaborado e uma data para efetivá-lo.
2. Risco intermediário: a ideia de morrer começa a ficar mais estruturada e a pessoa faz planos de como irá executar – ainda sem uma data precisa. Nesta fase pode querer “organizar sua vida” para deixar “tudo acertado” para quem fica. Começa a resolver pendências, doar itens de valor, expressar sentimentos. Pode até parecer que a pessoa está melhorando, porém, essas ações devem ser vistas como um sinal de alarme.
3. Alto risco: existe a ideação, o planejamento e a data para que o ato ocorra. É uma emergência psiquiátrica. Pode ter tentado suicídio recentemente e está apresentando rigidez quanto a uma nova tentativa ou mesmo realizou várias tentativas em um curto espaço de tempo.

Quarta etapa: conduzir corretamente

A etapa da conduta deve estar clara para todos os profissionais da APS, a fim de trazer segurança e cuidado para a pessoa em sofrimento.

Conduta no baixo risco: Realizar escuta ativa, fortalecer o vínculo, facilitar suporte e ajuda em seu contexto familiar e social. Faz-se necessário avaliar presença de transtorno psiquiátrico associado e instituir tratamento. Doenças comuns associadas ao comportamento suicida: depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, transtornos de personalidade (destaque ao borderline) e abuso de substâncias.

Conduta no risco intermediário: É preciso, além de acolher o sofrimento por meio de uma escuta terapêutica, realizar um contrato de não suicídio – esse pacto entre pessoa e profissional de saúde tem muito valor. Importante mapear os fatores de proteção e pedir permissão para entrar em contato com alguém da família, não para expor as particularidades do sofrimento, mas para garantir cuidado e vigia.

Podemos orientar sobre esconder armas, facas, cordas, medicamentos, não deixar a pessoa sozinha etc. Instituir tratamento para um possível transtorno psiquiátrico e, se necessário, encaminhar para um serviço de psiquiatria para avaliação e conduta.

Conduta no alto risco: A pessoa não poderá ficar sozinha nem por um minuto, nem para ir ao banheiro. Deve-se ficar 24h por dia vigiada, e, deve ser encaminhada imediatamente, via regulação, para um nível superior de atenção à saúde. Cuidar com meios de cometer suicídio mesmo dentro do serviço de saúde, no local do primeiro atendimento. O contrato de não suicídio pode ser útil neste caso também. Acionar a família.

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Quinta etapa: monitorar a pessoa por meio do trabalho em equipe

O cuidado não se encerra com o encaminhamento da pessoa. Ela deve ser acompanhada, acolhida e ter acesso garantido na APS sempre que necessário, já que é o nível de atenção que está mais próximo das pessoas.

O comprometimento da equipe pode fazer toda a diferença para a pessoa em cuidado. Por conhecer o território, a comunidade, as famílias e o contexto social, as possibilidades que a APS tem em amparar essa pessoa e sua família são imensos e devem ser aproveitados.

Conclusões

É essencial a educação permanente em saúde das equipes sobre este tema, devido sua gravidade, prevalência e potencial possibilidade de prevenção. Suicídio é uma questão de saúde pública e envolve famílias, gestores, equipes de saúde, escolas, igrejas, universidades, comunidade, mídia e políticas públicas.

E você, tem dificuldade na abordagem do suicídio na Atenção Primária à Saúde? Já atendeu algum caso de difícil manejo? Ficou com alguma dúvida? Conte para nós nos comentários!

Autora:

Referências bibliográficas:

• Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. 2ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Suicídio: informando para prevenir. Brasília: CFM/ABP, 2014.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION et al. Prevenção do suicídio: Um manual para profissionais da saúde em atenção primária. Genebra: Suíça, 2000.